Образец договора на оказание платных услуг
14 июня 2018 г.
ДОГОВОР №
на оказание платных медицинских услуг
пгт.Юрья «__»__________2018 года
Гр-н __________________________________________________, проживающий по адресу: ________________________________________________________, телефон __________________, именуемый в дальнейшем «Потребитель», с одной Стороны, и
Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Юрьянская районная больница» (свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц от 25.12.2014 года, выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы России № 13 по Кировской области, ОГРН 1144329010594, лицензия № ЛО-43-01 - 002254 от 23.03.2016 года на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Столково»), выдана Департаментом здравоохранения Кировской области, расположенного по адресу: 610019, г. Киров ул. Карла Либкнехта, 69, т.(8332) 64-56-54, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Федотовой Ольги Владимировны, действующего на основании Устава, с другой Стороны, а вместе именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. По настоящему договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Потребителя (законного представителя потребителя), обязуется оказать ему медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области, а Потребитель обязуется оплатить оказанные медицинские услуги.№ пп | Наименование платной медицинской услуги | Единица измерения | Количество | Сумма (руб.) | Общая стоимость мед. услуг (руб. коп.) |
 | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
1.3. Оказание платных медицинских услуг по настоящему Договору проводится в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006.
1.4. В медицинской документации Потребителя (истории болезни или амбулаторной карте) указываются жалобы, поставленный диагноз, предложенные варианты лечения и выбранные Потребителем вариант.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Потребитель обязуется:2.1.1. Принять и оплатить оказанные услуги в полном объеме, в порядке и на условиях настоящего договора;
2.1.2. Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.1.3. Выполнять все рекомендации медицинского персонала, оказывающего по настоящему договору медицинские услуги по лечению, в том числе соблюдать указания медицинского учреждения, предписанные на период после оказания услуг.
2.2. Исполнитель обязуется:
2.2.2. Предоставить Потребителю по его письменному требованию и в доступной для него форме информацию: о состоянии его здоровья, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях.
2.2.3. Обеспечить Потребителя бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей сведения о порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг, данных о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации), сведения о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисков, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи и других сведениях, относящихся к предмету настоящего Договора.
2.2.4. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя документацию о Потребителе.
2.3.1. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
2.3.2. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в порядке предусмотренным законодательством РФ и Правилами оказания платных медицинских услуг.
2.3.3. На отказ в одностороннем порядке от получения платной медицинской услуги или ее завершения, оплатив Исполнителю фактически понесенные расходы в случае, если этот отказ не связан с нарушением прав Потребителя при оказании медицинской услуги. Отказ оформляется Потребителем в письменной форме (собственноручно).
2.3.4. Потребитель дает свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего договора.
3. Цена договора, сроки и порядок расчета
3.1. Общая стоимость медицинских услуг составляет _______________ (____________________________________________________) рублей ____ копеек.3.2. Медицинские услуги, предоставленные Потребителю, оплачиваются в соответствии с перечнем платных медицинских услуг с указанием цен, оказываемые КОГБУЗ «Юрьянская районная больница», утвержденным приказом главного врача Исполнителя. (Приложение № 1, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора).
3.3. Оплата по настоящему Договору за оказываемые услуги производится Потребителем в размере 100 % предоплаты от стоимости медицинских услуг путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя посредством отделений банков (ПАО Сбербанка России, ПАО Норвик банк).
3.4. Потребителю выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (кассовый чек, квитанция или иные документы).
4. Условия, порядок и сроки оказания медицинских услуг
4.1. Основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление Потребителя при условии предоставления в добровольной форме необходимой информации о возможности получения медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.4.2. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии Информированного добровольного согласия Потребителя, данного в порядке установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. (Приложение № 2, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора).
4.3. Исполнитель предоставляет Потребителю по его требованию и в доступной для него форме информацию:
4.3.1. о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
4.3.2. об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
4.4. Исполнитель обязан предоставить услугу в течение 30 дней в соответствии с режимом работы КОГБУЗ «Юрьянская районная больница».
5. Ответственность сторон
5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии со статьей 28, статьей 29, статьей 32, Закона РФ от 07.02.2992 № 2300-I «О защите прав потребителей» и Гражданским кодексом Российской Федерации. 6. Порядок изменения и расторжения договора
6.1. Любые изменения и дополнения к настоящему договору имеют силу только в том случае, если они оформлены в письменном виде и подписаны обеими сторонами.6.2. Настоящий договор, может быть, расторгнут по соглашению сторон, по решению суда, а также в случае одностороннего отказа стороны договора от исполнения договора в соответствии с гражданским законодательством.
6.3.
7. Срок действия договора
7.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до полного исполнения сторонами обязательств.8. Дополнительные условия
8.1. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон, имеющих одинаковую юридическую силу.8.2. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
9. Адреса и реквизиты сторон
Исполнитель КОГБУЗ «Юрьянская районная больница»Адрес: 613600, Кировская область, пгт.Юрья, Больничный городок ИНН 4338009339 / КПП 433801001 Получатель: Министерство финансов Кировской области (КОГБУЗ «Юрьянская районная больница» л/с 07801389623) Банк: Отделение Киров г. Киров Р/с 40601810200003000001 БИК 043304001 Телефон: (83366) 2-19-75 Факс: (83366) 2-14-69 Главный врач ___________________ /О.В.Федотова/ «____» ____________ 2017 г. М.П. | Потребитель ФИО______________________________________________________________________ Адрес: _______________________________ _____________________________________ Тел. _________________________________ _______________________/________________/ |
